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活血药在肿瘤临床中的应用
集体讨论
崔叶敏：
我先说说我自己在临床治疗肿瘤的时候，对血瘀证与肿瘤关系的认识。我的老师中国中医科学院韩学杰教授，也是我们沈门大师姐，她和她领导的团队已经连续十余年研究血瘀证，通过十余年跟踪研究，发现现在的疾病谱已经发生了变化，血瘀证和痰瘀互结证比较多见。
我们在临床诊断治疗疾病时需要简洁明了。因为我们在基层，许多检查技术不能运用，所以只能靠直观的诊断技术来诊断疾病，这是我们中医的短处，也是我们中医的长处和可取之处。而我们最直观最直接的也就是通过舌诊来判断血瘀证和指导血瘀证的治疗，同时可以通过舌诊判断病情的进展及治疗的效果和预后。
痰和瘀是肿瘤发生发展的两大致病因素，也是人体的主要病理产物。痰瘀互为因果，互相关联，有痰必有瘀，患者会出现舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉紫粗等瘀血表现，因此治疗肿瘤或其他疾病祛痰化瘀活血，可以明显提高临床疗效。
痰和瘀既是病理产物又是致病因素，在某种特定条件下，有分有合，相互转化。脂质沉着为痰浊，血细胞黏附为瘀血，痰瘀互结证可致血管内皮损伤，随着病情进一步发展，导致血脉痹阻更严重，而产生瘀血证更明显。这是由痰致瘀的主要病理特征，也说明了由痰浊引发瘀血的演变过程。脾为生痰之源，历来为中医所共识，但血脉瘀阻，瘀血生痰，在临床中也屡见不鲜。因瘀生于血，痰生于津，而津血同源，故血瘀可导致津变，这是瘀血生痰的关键病机。历代医家临床中也证实，瘀血内阻可影响津液输布，而出现津凝为痰之患。肿瘤的发生是由痰致瘀，最终发生痰瘀互结证。
观察舌瘀斑点的变化可以反映病情的严重程度和顺逆及部位。舌尖部，肺部肿瘤患者可在此处出现瘀斑点；中部脾胃，胃肠在中部，脾在中部靠外周，舌中部出现瘀斑，舌中部前部对应胃部肿瘤，中部靠后多对应肠道肿瘤，中部两侧对应脾和胰腺肿瘤；舌两侧为肝胆；舌根部为肾，对应的是肾部肿瘤，或见于肿瘤骨转移或其他转移者。
舌上瘀斑点颜色由深变浅或范围缩小，舌下络脉紫粗曲张逐渐颜色变浅变细，说明病情减轻，诊断思路正确；舌下络脉逐渐增粗颜色加重变深，舌体上瘀斑点颜色由淡变深或范围扩大，说明病情加重，病灶转移，预后凶险。
舌下络脉可两侧同样异常，也可单侧有变化。舌下络脉紫，或有细小络脉分布舌下，但颜色红，说明有瘀血、癌毒；粗而曲张说明病情危重，癌肿转移，晚期可表现为紫葡萄珠样改变，甚至呈串珠样改变，舌下细小络脉增粗变暗黑。
舌下络脉左侧紫粗曲张多见于肝胆肿瘤，
右侧紫粗曲张或舌下前部有瘀斑，多见于肺部肿瘤。
舌下中部有瘀斑点多为胃肠肿瘤，
两侧瘀斑多见于肝胆肿瘤。
舌下瘀斑紫暗，病情危重，瘀斑颜色红，说明有血热，或有外感之象。
临床治疗必须重视痰瘀互根。故而治疗血瘀的疾病时配合祛痰药往往能起到事半功倍的效果。治疗血瘀证同样需要辨证论治。根据瘀血的部位选择相应的药物，化瘀取效从两个方面入手，
一是理气行气化瘀，气行则血行，选加生栀子10g、菊花10g、薄荷5g、夏枯草10~15g、蝉衣5g、地龙10g、柴胡5~10g、香附10g等；
二是活血化瘀选加丹参30g、三七粉3~5g、川芎10g、苏木10g、桃仁10g、红花5~10g、泽兰10g等。
1.化瘀取效须贯穿四步第一步：活血养血选加当归10g、丹参30g、生地10~15g、鸡血藤10~20g、三七粉（冲服）3~5g。
第二步：活血化瘀选加赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、红花5~10g、苏木10g。
第三步：活血通络选加鸡血藤10~20g、桑枝10~20g、伸筋草10g、路路通10g。
第四步：活血破瘀选加地龙10g、水蛭3~5g、土蟞虫5~10g、甲珠3~5g。
活血化瘀药具有通行血脉、促进血行、消散瘀血、改善血液循环、抑制肿瘤生长以及消除肿块等作用。
常用药物：当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、郁金、三七、元胡、炮山甲、三棱、莪术、泽兰、水蛭、刘寄奴、石见穿。
临床治疗肿瘤一定要辨证论治，不能以活血化瘀为主，而是在辨证用药基础上适当配合活血化瘀药。
2.各种肿瘤常用药肝癌：三棱、莪术、龙葵、丹参。
胆囊癌：郁金、姜黄、虎杖、三棱、莪术。
食管癌：代赭石、半夏、山慈菇、野葡萄藤、藤梨根、壁虎、蟾皮。
胃癌：三棱、莪术、壁虎、蟾皮、石见穿、野葡萄藤、藤梨根。
肠癌：败酱草、苦参、生苡仁、地榆、藤梨根、肿节风。
胰腺癌：三棱、莪术、白英、半枝莲、三七、制大黄、肿节风。
肺癌：全瓜蒌、白英、海浮石、半枝莲、鱼腥草、杏仁、贝母、百合、芦根、花粉。
鼻咽癌：蛇莓、露蜂房、苍耳子、龙葵、鹅不食草、半边莲、马勃。
甲状腺癌：山慈菇、浙贝、夏枯草头、海藻、生牡蛎、海蛤壳、三棱、莪术。
膀胱癌：白花蛇舌草、公英、萹蓄、萆薢、龙葵、蛇莓、土茯苓、白英。
乳腺癌：山慈菇、浙贝、露蜂房、穿山甲、夏枯草头、八月札、柴胡、香附。
宫颈癌：莪术、白英、白花蛇舌草、公英、知母、黄柏、蛇床子、生苡仁。
淋巴癌：长春碱、夏枯草头、鳖甲、半枝莲、白花蛇舌草、三七、贝母、紫杉醇、红豆杉、土贝母。
白血病：水牛角丝、紫草、赤芍、丹皮、生地、玄参、青黛、白花蛇舌草、公英、银花、连翘、白茅根、藕节、紫杉醇、红豆杉。
我认为活血化瘀药，既可通行血脉、促进血行、消散瘀血、改善血液循环，同时也可抑制肿瘤的生长，以及消除肿块的增殖，不要单纯考虑这个活血化瘀的药是不是促进这个肿瘤转移啊，在临床上没发现特别明显的。可能现在活血化瘀的药争论特别大，我觉得是根据辨证用药，可以适当加上这个活血化瘀药，并没有多少问题。这个问题，我也和黄教授探讨过，黄教授也是说，适当加点活血化瘀的药并不一定是促进肿瘤的转移。
李忠：
这个关于瘀血、血瘀证和肿瘤和活血化瘀药在肿瘤中的应用，我也谈谈自己的一些想法。
血瘀对于肿瘤病来说，可以说是一个非常常见的病因，那么现在活血化瘀药在肿瘤临床中的应用呢，确实也是目前来说争论最多的一个治法，不同的学者对于这个问题有着不同的认识。那么当然一部分学者认为活血化瘀药对于癌症来说呢，能够抗癌，能够通过活血化瘀来达到抗癌的目的；那么还有一部分学者认为活血化瘀药能促进肿瘤的转移，甚至导致肿瘤复发或转移事件的发生。
关于肿瘤与血瘀证的相互关系，肿瘤多有形，历代医家多认为癥积、石瘕、痞癖及肚腹结块等皆与瘀血有关。《医林改错》曰：“肚腹结块，必有形之血。”说明腹内有形的包块肿物多由瘀血所致。临床观察证明：几乎所有肿瘤患者普遍存在有瘀血见证。如：体内或体表肿块经久不消，坚硬如石或凹凸不平；唇舌青紫或舌体、舌边及舌下有青紫点或静脉粗张；皮肤黯黑、有斑块、粗糙、肌肤甲错；局部疼痛，痛有定处，日轻夜重，脉涩等。瘀血是肿瘤的病因之一。针对瘀血而采用的活血化瘀法是肿瘤临床常用治法。活血化瘀法不但能祛邪消瘤治疗肿瘤，亦可配伍他法对瘀血引起的发热、瘀血阻络引起的出血、血瘀经络所致的疼痛等症起到一定效果。临床上对肿瘤患者施用活血化瘀法，可以起到多方面作用。
常用的活血化瘀药物：丹参、赤芍、红花、郁金、元胡、乳香、没药、五灵脂、王不留行、水蛭、全虫、蜈蚣、斑蝥、水红花子、石见穿、血竭等。
实验证明：活血化瘀类中药抗肿瘤的作用主要表现在以下几方面：
（1）对抗肿瘤的增效作用。如：丹参、鸡血藤等活血化瘀药与喜树碱合并用药，治疗小鼠白血病L65瘤株实验，增加生命延长率60%，这样相对地降低了喜树碱的毒性，是由于改善了血液循环，增加血流量，充分发挥了喜树碱杀灭白血病细胞的作用。
（2）调整机体免疫功能。
（3）调整神经和内分泌功能。
（4）预防放射性纤维化，减少副反应。
（5）对肿瘤细胞的直接破坏作用。据动物实验筛选及临床实验证实：活血化瘀药中具有杀灭癌细胞和抑癌作用的中药有：三棱、莪术、三七、川芎、当归、丹参、喜树、降香、元胡、乳香、没药、穿山甲、土大黄、全蝎、蜈蚣、僵蚕、丹皮、石见穿、五灵脂等。莪术不仅对癌细胞有直接抑制和破坏作用，而且可提高机体免疫力，使肿瘤消退。
（6）对抗肿瘤细胞引起的血小板聚集及瘤栓的形成。如桂枝、丹皮、赤芍、桃仁、红花在体外均有较强的抑制血小板聚集作用，减少血栓对瘤细胞的保护，有利于免疫系统对癌细胞的清除。
临床中，应用活血化瘀法，使用活血化瘀类药物时应根据辨证与辨病相结合的原则，同时参考实验研究结果，分别肿瘤性质和部位选择适当的药物。
消化道肿瘤，一般常用穿山甲、土鳖虫、郁金、延胡索、平地木等。食管癌，加王不留行、急性子。胃癌、结肠癌，加丹参、乳香、没药、水红花子、凌霄花等。肝癌，加丹皮、五灵脂、姜黄等。胰腺癌，加红花、赤芍等。呼吸系统恶性肿瘤，加桃仁、红花、丹参、赤芍、泽兰、石见穿。骨肿瘤，加自然铜、红梅梢、虎杖、牛膝、土鳖虫等。乳房、子宫及卵巢肿瘤，加丹参、益母草、月季花、凌霄花、姜黄、泽兰、红花等。软组织肿瘤，加三棱、莪术、穿山甲、水蛭等。淋巴系统恶性肿瘤，加丹皮、桃仁、皂角刺等。鳞状细胞癌，加王不留行、急性子、石见穿、丹皮等。腺癌，加丹参、赤芍、穿山甲、土鳖虫。分化不良（或未分化）癌，加桃仁、红花、凌霄花、水蛭等。单发原发灶，加穿山甲、土鳖虫、石见穿、王不留行、急性子。转移灶或伴有转移灶者，加丹参、赤芍、桃仁、三棱、红花、莪术、水蛭等。
活血化瘀药的应用中，往往应注意活血化瘀药的剂量，正确掌握其剂量是使用活血化瘀药物发挥最大效用而避免或减少其副作用的一个重要手段。一般而言，活血化瘀药常用剂量的使用是针对初次用中药治疗的恶性肿瘤患者。
活血化瘀类药物大剂量使用时，有以下几个指征：
①恶性肿瘤增大迅速，其他方法缺乏效果，不能抑制其发展者；
②晚期肿瘤患者疼痛剧烈，用其他止痛药无效者；
③转移灶的患者，转移灶不能稳定而迅速增大者；
④肿瘤患者肿瘤虽然不能在极短时间内迅速增大，但经长时间中药或中西医治疗，病情不能控制者；
⑤考虑中西医结合治疗，期望化疗杀伤（控制）肿瘤的效果更好者。
活血化瘀药小剂量应用指征：①有明显出血倾向或已有出血者；②对某些活血化瘀药物不能耐受者；③多种活血化瘀药配合应用时；④小剂量化瘀药物入复方能起作用者。
当然，临床应用活血化瘀法治疗肿瘤时，亦非单独使用，通常依辨证，结合其他法则，如健脾益气、软坚散结等共同发挥协同作用。此外，在应用活血化瘀药物的同时，涉及是否能促进血行转移的问题，其结论不一，在临床中应引起我们的注意，但也不能因噎废食而放弃应用活血化瘀药。只要恰当用药，合理配伍，还是能够避免的。
还有一个问题，我想跟大家一起来探讨一下，那么就是血瘀证和现在的高凝状态是否是一回事。我们临床科研啊，有时候会刻意地把西医的一些指标跟中医的指标扣在一起，实际上这两个指标可能有很大的差异性。去年我有个研究生做了这方面的研究，发现很多血瘀证的患者并不是高凝状态，而晚期出现高凝状态的这种患者，未必是血瘀证的患者。所以我们选择活血化瘀药物的时候，并不见得他是高凝状态，而是出现了中医认为的血瘀证的时候我们选择运用。如果是单纯的高凝状态，而没有血瘀证的时候，其实我建议大家还是不要选择这种活血化瘀药物，因为中医毕竟还是一个辨证论治的过程。如果高凝状态，出现气虚的状态，或者是肾虚的状态，我们用补肾或者补气的方法，同样可以解决这种高凝状态，所以我们不能把高凝状态简单地跟中医的血瘀证相互勾连起来。
在临床中，有人说我们用活血化瘀药而出现了转移。我想可能有一点是出现了高凝状态选用活血破血的药物，而恰恰这个高凝状态是人体一个很虚弱的阶段，他可能是由于我们的气血虚、体质虚弱到一定时候运血无力而并非真正的一个血瘀状态，所以这时候如果我们用大剂量的活血化瘀药物，就可能损伤我们的正气，也就有可能导致肿瘤的转移。所以我们一定要注意到高凝状态不是要使用活血化瘀药的指征，而是中医血瘀证。像刚才崔教授讲的是由于通过症状、舌象、舌下脉络辨证为血瘀证的这种患者，才能真正地使用活血化瘀药，才能够对患者的治疗起到非常好的作用。
这是我在临床中对于血瘀证、高凝状态和活血化瘀药物的一些想法，仅供给大家参考。
（整理：王英超.校对：程培育）
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本文内容选自《肿瘤专家论坛.1》黄金昶，王三虎主编.—北京：中国医药科技出版社，.10，由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。
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